maya86com校园网VPN帐号申请表
编号:受理日期:
姓名 |
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部 门 |
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职务 |
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职称 |
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电子邮件地址 |
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手机 |
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身份证号码 |
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校园一卡通号 |
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教工编号 |
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VPN申请 |
□√开通□撤销 |
家庭住址 |
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申请理由 |
申请人:(签字) 年月日 |
院系、部门意见 |
(对申请人的身份进行确认) 部门负责人:(签字)(盖章) 年月日 |
教育技术中心 意见 |
(对申请人的身份进行确认) 主任:(签字)(盖章) 年月日 |
VPN帐号及密码 |
账号:密码: |
备注 |
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注:本表一式两份,交与教育技术中心办理后,一份由教育技术中心留底备案,一份由申请人保留。